Los hospitales públicos y el Estado del Bienestar: situación en Colombia
| Author | Juan Carlos García Ubaque |
| Profession | Subgerente Científico del Hospital El Tunal (Bogotá, Colombia) |
| Pages | 277-294 |
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Se acepta que el concepto básico de Estado de Bienestar surge en Europa con los principios de Igualdad, Fraternidad y Libertad de la revolución Francesa, a partir de los cuales se comienza a asumir la atención a las poblaciones pobres y vulnerables como una de las funciones esenciales para los Estados y no como una tarea residual, desplazando de este modo el enfoque de "caridad" por el de "asistencia social"
Es importante destacar que en el principio de este proceso aún se tenía un pensamiento mas centrado en la idea de beneficencia que en la de derecho, por lo que lentamente y con el avance conceptual se fue migrando hacia un concepto más amplio de servicios sociales basados en ideas de solidaridad.
En este sentido se puede considerar hoy que el concepto de estado de bienestar tiene como premisa el que todos los ciudadanos tienen el mismo derecho a lograr unos niveles esenciales de satisfacción de necesidades y por ende cuando algún colectivo no puede acceder a estos, se deben aplicar mecanismos correctivos que modifiquen esta situación.
No obstante lo anterior entre los Países hay diferencias al entender los alcances de este compromiso, es así como en algunas naciones de Europa Occidental el Estado interviene con asistencia social principalmente cuando fallan las instituciones más próximas a la persona y a su familia, es decir lo hace en subsidiariedad y con el objetivo esencial de mantener el estatus del individuo.
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Mientras tanto en el sistema anglosajón solo son cubiertos los riesgos que son considerados como no aceptables a partir de definiciones restrictivas y aunque todas las personas tienen derecho, el acceso solo se produce cuando se comprueban los medios de vida e ingresos del potencial beneficiario y en cambio, en la región Nórdica el Estado cubre todos los riesgos bajo esquemas de universalización de las prestaciones, por ejemplo en Noruega se considera que "el estado debe procurar que nadie sufra hambre o no tenga acceso a la escuela, tratamiento médico, ropa o vivienda" y esto si financia esencialmente con impuestos generales lo que se refleja en un gasto público elevado en el sector social.
Sin embargo e independientemente de estos análisis, en concepto de Navarro hay cuatro tipos básicos de intervención en la construcción de Bienestar por parte del Estado:
- La transferencia directa de fondos de un grupo social a otro por ejemplo por medio de aportes
- La provisión de servicios como vivienda, educación y salud
- Las intervenciones Normativas tendientes a proteger grupos determinados como trabajadores, consumidores, poblaciones especiales, etc.
- Las Políticas Públicas, encaminadas a producir por ejemplo empleo de calidad.
En este sentido la discusión gira en torno a cual es la mejor forma de garantizar el logro del bienestar, si prodigando los servicios directamente desde el Estado el cual adquiere en consecuencia una condición más directa de Interventor o si dejando que la provisión sea realizada por el sector privado y en este sentido el Estado se restrinja a desarrollar solo un papel Regulador o si el camino correcto es un modelo intermedio entre estos dos caso en el que se pudiera denominar como Cooperador.
Dado que como se reconoce popularmente "la vida es una enfermedad incurable", todas las sociedades deben afrontar el hecho de que, parafraseando a la Biblia, siempre hay enfermos para atender y por tanto es necesario contar con planes y programas debidamente estructurados que permitan responder a los requerimientos de servicios, tanto a nivel individual como a nivel colectivo.
Es así como por ejemplo en la constitución de la Organización Panamericana de la Salud como parte de su propósito se señala: "combatir las enfermedades,
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prolongar la vida y estimular el mejoramiento físico y mental de sus habitantes"; Igualmente en la constitución de la Organización Mundial de la Salud se indica: "El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos".
Por ende parece no haber discusión frente a la relevancia que la atención médica, en sus expresiones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, tiene en el logro del bienestar, ya sea por las intervenciones que desde la Salud Pública y sus ciencias afines se efectúan en diferentes grupos poblacionales o ya sea por las intervenciones individuales o grupales que se realizan desde la clínica, la salud en el trabajo y aún la atención primaria.
Por esto los análisis que publica la literatura no se enfocan hacia la importancia de la atención hospitalaria, sino que se sitúan principalmente frente a problemáticas como los requerimientos en salud y las desigualdades que generan la necesidad de intervención para el logro de una mayor equidad, o la calidad misma de los servicios asistenciales o la costo-efectividad de las intervenciones o finalmente, la sostenibilidad económica y social de los esfuerzos sanitarios.
En el primer caso examinado, es decir el concerniente a los problemas de equidad y relacionando las tres variables más frecuentes que se utilizan y que son la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios sanitarios, hay que destacar que las barreras que mejor se evidencian son las relacionadas con el género, la edad, la etnia o la clase, así mismo se percibe que son debidas a la inadecuada distribución de los ingresos, también denominada falta de justicia social o su origen se explica por la situación socio económica de la población o por sus condiciones culturales o, finalmente se asocia con la distribución geográfica de la oferta de los servicios. Ahora bien, no solo se presta atención a las diferencias al interior de un grupo específico, sino que también se escudriña lo que ocurre entre países, entre comunidades o entre nacionales e inmigrantes.
En el segundo aspecto se ha buscado analizar y mejorar la calidad de los servicios hospitalarios percibida por los usuarios, para tal fin se han desarrollado trabajos orientados a efectuar la estandarización de requisitos ya sea de formación y disponibilidad del recurso humano como de infraestructura, de información y de procedimientos, igualmente se han abordado problemáticas presentes en las instituciones, tales como los efectos adversos y las
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complicaciones de los tratamientos y procedimientos efectuados, al igual que la presencia y el manejo del error médico.
Finalmente y en cuanto al costo y la efectividad de los recursos utilizados y la sostenibilidad de las intervenciones sanitarias se han realizado diferentes tipos de aproximaciones que van desde la denominada medicina basada en la evidencia, pasando por los típicos ensayos clínicos e investigaciones epidemiológicas hasta los estudios comparados de sistemas de salud.
Adicionalmente, otro elemento de discusión muy importante y que con frecuencia es abordado en la literatura científica es el que se relaciona con los derechos individuales y colectivos y las obligaciones que debe asumir el Estado frente a estos cuando entran en conflicto, al respecto es clara por ejemplo la tensión existente en lo que tiene que ver con las decisiones individuales y el impacto en la salud personal y colectiva de acciones como el consumo del tabaco, el alcohol o los psicofármacos, o el impacto de la cultura en temas como el consumo y el sedentarismo y su papel por ejemplo en la epidemia de obesidad o la muy importante discusión cuando entran en colisión temas como el del modelo de sociedad en aspectos como la libre empresa y el libre comercio y las implicaciones sobre la salud y el ambiente están teniendo y pudieran llegar a tener estos modelos.
Como consecuencia de estos desarrollos lo que evidencian las experiencias en Europa es que, a partir de los acuerdos en la prestación de servicios de salud, derivados de la perspectiva de la comunidad Europea, los hospitales han sufrido un proceso de integración y de conformación de redes y alianzas, mientras que a su interior se producen cambios en la relación médico-paciente y en los procesos de manejo clínico, pasando por la discusión acerca de la democratización de los procesos de descentralización, la búsqueda de la eficiencia en el manejo de los recursos y llegando por supuesto en algunas regiones como en los países nórdicos a las discusiones frente al papel institucional con respecto a la equidad.
La atención hospitalaria nació en Colombia durante la época colonial (final del siglo XVII y durante el transcurso del XVIII) esencialmente como parte de las obras sociales de la Iglesia Católica, esta fue acompañada de la práctica médica privada que esencialmente se brindaba a los pacientes según su capacidad económica en los consultorios de los diferentes profesionales de la época; El inicio de la etapa republicana (siglo XIX) no trajo mayores cambios y solo se
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presentaron pequeños ajustes cuando por ejemplo alguna de las comunidades religiosas era expulsada del País por diferencias con el gobierno correspondiente.
Luego, durante la primera mitad del Siglo XX, se inicia un crecimiento de la oferta privada con la participación de grupos médicos y de particulares quienes la mayor parte de las veces se organizaron como entidades sin ánimo de lucro o como fundaciones a partir de donaciones que eran...
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