El Sistema de Salud Colombiano en el Marco de la Seguridad Social y el Estado del Bienestar
| Author | Gloria Lucía Arango Bayer - Yolanda Vega Vega |
| Profession | Profesoras del Departamento de Cuidado y Práctica de Enfermería. Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia |
| Pages | 245-276 |
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Abordar el significado de las reformas en salud en Colombia y en particular aquella que establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el marco de las políticas de un Estado de Bienestar, requiere partir del concepto de Estado de Bienestar y analizarlo frente a algunos resultados tangibles en los 13 años de implementación de la norma que significa quizá la más grande reforma que la salud ha tenido en las últimas décadas en Colombia, dada su trascendencia para el país en tanto que lo introduce en un escenario de transformación total en la concepción de lo asistencial, para dar paso al proceso de aseguramiento en salud en una clara economía de mercado.
Se abordan aquí, a partir de una mirada a las reformas previas y con base en los lineamientos de política en salud, algunos resultados y su influencia en el logro del bienestar, esperando no agotar la discusión, sino aportar en un tema polémico, complejo y que permite fijar posiciones según la óptica con la cual se mire.
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El premio Nóbel de Economía Amartya Sen señala que: "la naturaleza del Estado de Bienestar consiste en ofrecer algún tipo de protección a las personas que sin la ayuda del Estado puede que no sean capaces de tener una vida mínimamente aceptable según los criterios de la sociedad moderna..."
Es justamente en esa responsabilidad del Estado, que en los modelos de atención en salud en Colombia se ha propuesto ofrecer un servicio de salud para aquellos ciudadanos que no tienen capacidad económica, antes a través del subsidio a la oferta y ahora a través del subsidio a la demanda, en la búsqueda de un sistema de salud que proporcione a todos los colombianos un servicio de salud con calidad, integralidad y oportunidad. Así, las reformas en salud son un escenario ideal para observar, los mecanismos que utiliza el Estado para atender las necesidades de salud en medio de otras tantas que persisten como la vivienda, la alimentación, el vestido, la educación entre otras.
Para hablar de reformas en salud en Colombia, es necesario remontarse en la historia a la creación de la Caja Nacional de Previsión -CAJANAL(para empleados oficiales) y del Instituto Colombiano de los Seguros Sociales -ICSS- (para particulares) en los años 1.945 y 1.946 respectivamente. Este sistema estaba restringido al sector formal de la economía y no cubría al núcleo familiar; por tanto se asumían formas complementarias de atención como la atención brindada por las Cajas de Compensación Familiar a los hijos de los trabajadores. El resto de la población no estaba cubierto; por tanto debían hacer uso de la práctica privada quienes tenían capacidad de pago y los que no, ser atendidos en la denominada "asistencia pública".
En 1.975 se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS) con el propósito de "extender la cobertura en atención en salud, según áreas críticas de enfermedad, dando prioridad a los núcleos de mayores riesgos y desprotección, en colaboración conjunta de las instituciones de salud con la comunidad". Se inicia así, desde finales de la década de los 80, el proceso reorganizador del sistema de salud con miras a "desarrollar tres tendencias que emergieron por la crisis social, política y del Estado: la descentralización de la administración pública, la modernización de las organizaciones del estado y la participación social en las estructuras
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institucionales públicas" y ello finalmente se cristaliza con la Ley 10 de 1.990.
El desarrollo de esta reforma como fue concebida no fue posible debido fundamentalmente a la falta de instrumentos jurídicos, sin embargo en esta ley ya se consideró la salud como un servicio público a cargo de la Nación, gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y se entendía el Sistema de Salud como los procesos de fomento de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación.
Reconociendo como premisa de la modernización la participación comunitaria, mediante esta Ley se crean los Comités de Participación Comunitaria (COPACOS) que se constituyeron en un mecanismo que favoreció la co-gestión de los hospitales públicos involucrando a la comunidad en proceso de control y regulación. Por otra parte, atendiendo a los esfuerzos por mejorar la relación con los ciudadanos que imponía la modernización y por disminuir la corrupción, en esta norma se implementa la figura de los concursos de méritos y la carrera administrativa para acceder a los cargos dentro del sistema.
Pero fue la Constitución Política Colombiana de 1.991, una Constitución robusta en premisas neoliberales, la que direccionó el diseño del modelo a partir del cual se constituyó el actual sistema de salud, puesto que representó un "revolcón" en el concepto del Estado y de su rol en la seguridad social. En ella se viabilizan algunos instrumentos y se dan los lineamientos definitivos para la más grande reforma al sistema de salud basada en el principio rector de la Seguridad Social, la solidaridad y coadyuvado por los principios de universalidad y eficiencia, bajo la proclama constitucional del Estado Social de Derecho. En la Carta Magna se consagra la salud como un servicio público básico de carácter obligatorio y cuya dirección, coordinación, regulación y control estaría a cargo del Estado plasmándose allí el concepto neoliberal de un estado cuya función se reduce a regular.
Estos principios son recogidos en la Ley 100 de 1.993 en la cual se establece la Seguridad Social como un "Sistema Integral conformado por el conjunto de instituciones, normas y procedimientos disponibles por las personas y la comunidad para gozar de una buena calidad de vida y mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente de las que menoscaban la salud y la
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capacidad económica de los habitantes del territorio nacional, con el fin de logra el bienestar individual y la integración de la comunidad".
Dentro de este Sistema Integral de Seguridad Social se contemplan los sistemas de salud, pensiones, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios.
En salud en particular, se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), dentro del cual , considerándose la salud como un servicio público, se basa en los fundamentos de la equidad en la provisión de servicios, la obligatoriedad en la afiliación, la protección integral en estado de salud y de enfermedad, la posibilidad de libre escogencia del asegurador según su oferta de servicios, la autonomía de las instituciones que presten el servicio de la salud, la organización descentralizada del sistema, la participación social de usuarios del sistema en la organización y control, la concertación entre agentes participantes del sistema y la calidad entendida como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y bajo estándares aceptados científicamente.
Estos fundamentos se harían visibles en el funcionamiento de un sistema basado en un modelo de aseguramiento que llevaría implícito el principio de universalidad y que con la entrega de planes de beneficios, buscaría garantizar la atención integral del individuo en todas las etapas de la vida y en sus diferentes estadios de salud y de enfermedad, proponiendo diferentes alternativas para lograr cada uno de los principios.
Pero además de los lineamientos trazados por la Constitución, el origen de esta reforma en lo que a salud respecta obedeció, entre otras, a la necesidad de dar respuesta a las falencias del antiguo Sistema Nacional de Salud (SNS).
Esta situación era común a los sistemas de salud de América Latina, descritos como retos por Juan Luis Londoño y Julio Frenk: rezago epidemiológico, brechas en salud e inequidad, cobertura insuficiente, calidad técnica pobre, ineficiencia en la asignación de recursos, baja capacidad resolutiva y administración deficiente de las instituciones entre los retos (problemas) acumulados y las presiones políticas, los cambios en la demanda, la escalada de los costos en salud, la insatisfacción de los consumidores y la gerencia deficiente del sistema dentro de los retos (problemas) emergentes.
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En la discusión de la reforma, los participantes de tendencia neoliberal asumían que el sistema de salud no podía continuar fragmentado como lo estaba y que el deterioro evidente de la calidad en la atención en salud y de los resultados en salud podría detenerse para luego mejorarse imprimiéndole competencia a un nuevo modelo. La ley 100 plasma entonces la organización y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así:
El sistema de salud colombiano, a partir de los dispuesto en la Constitución y la ley 100 de 1993, se basa en los principios constitucionales de universalidad, solidaridad y eficiencia y adiciona para salud los fundamentos de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía institucional, descentralización administrativa, participación social, concertación, calidad, integralidad, unidad, participación y descentralización.
Reconocida en la Constitución Política la salud como un derecho irrenunciable, en su desarrollo el SGSSS plantea la afiliación de todos los colombianos a la Seguridad Social en Salud mediante dos regímenes: el régimen contributivo y el subsidiado.
En el régimen...
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