El paradigma emergente en las políticas de cuidados a la salud: El caso de Canadá

AutorCarolyn Hughes Tuohy
CargoEscuela de Política Pública y Gobierno, Universidad de Toronto
Páginas3-51
BIENESTAR Y POLITICA SOCIAL
VOL 4, NÚM. 2, pág. 3-51
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EL PARADIGMA EMERGENTE EN LAS
POLÍTICAS DE CUIDADOS A LA SALUD:
EL CASO DE CANADÁ
Carolyn Hughes Tuohy, Ph.D., FRSC
Escuela de Política Pública y Gobierno, Universidad de Toronto
c.tuohy@utoronto.ca
Resumen
l modelo de financiamiento y provisión de cuidados a la salud de Canadá es reconocido
internacionalmente por su sistema de cobertura universal, pagador único, y de primer
dólar para servicios médicos y hospitalarios. Por varias décadas, luego de su establecimiento,
a finales de los cincuenta y sesenta, este modelo proporcionó financiamiento público con
recursos provenientes de la base fiscal general (como en el Reino Unido), en niveles de
generosidad, relativo al PIB, como los de Europa Continental, manteniendo un sistema de
provisión de servicios, basado en la práctica médica de cobro por servicio, independiente de
los hospitales sin ánimo de lucro (como ha sido históricamente el sistema de Estados Unidos).
Ésta es una importante combinación de cualidades y parecía que durante un tiempo Canadá
había encontrado un modelo que fue extraordinariamente popular entre el público y apoyado
también por los proveedores.
De hecho, el sistema completo del cuidado a la salud es mucho más amplio y complejo que
lo que este esquema implicaría. En los últimos 15 años el sistema ha estado bajo una fuerte
presión fiscal y política. Muchas propuestas están en curso. Mientras el modelo de pagador
único para los servicios médicos y hospitalarios está todavía esencialmente intacto, éste
representa una disminución de la participación del sistema y está siendo cuestionado
marginalmente por alternativas privadas. Entre tanto, los servicios no-médicos y no-
hospitalarios, especialmente los productos farmacéuticos fuera del hospital, están creciendo
en importancia clínica y participación financiera y muestran una mezcla de acuerdos
organizacionales y financieros. En este contexto, las cuestiones de la “organización y
administración del consumo de cuidados de la salud” (aunque no en virtud de este rubro)
están directamente en la agenda política.
Palabras clave: gasto del gobierno y salud, regulación, relaciones intergubernamentales, Canadá.
Clasificación JEL: I18, H2, H51, H7.
E
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EL PARADIGMA EMERGENTE EN LAS POLÍTICAS DE CUIDADOS A LA SALUD: EL CASO DE CANADÁ
Introducción
Antecedentes
a geografía, demografía, política económica y la estructura gubernamental de Canadá, fijan el
marco en el cual se formula la política de salud.
Canadá es el segundo país más grande del mundo en área total, ocupando la parte norte de
América del Norte, compartiendo una frontera con los Estados Unidos al sur y al noroeste. Como
veremos, la cercanía de los Estados Unidos presenta retos particulares para Canadá con respecto
a los sistemas de salud, dada la prevalencia de los medios de Estados Unidos y el potencial para
la movilidad laboral. Canadá es una monarquía constitucional federal con una democracia
parlamentaria. Por la unión de primeras colonias francesas y británicas, Canadá tiene dos idiomas
oficiales, inglés y francés. La constitución de Canadá divide los poderes entre el gobierno central
federal, diez gobiernos provinciales y tres territoriales que comprenden la federación. La población
de Canadá supera los 32 millones, de acuerdo con el censo más reciente (2006).
Canadá es enorme geográficamente (casi 1 billón de kilómetros cuadrados) pero es un país
altamente urbanizado. Por lo tanto los cuidados a la salud tienden a estar concentrados, con la
masa de la población en los centros urbanos y existen importantes desafíos para garantizar que la
población dispersa fuera de estos centros tenga adecuado acceso a los cuidados a la salud. Según
el censo de 2006, más del 80 por ciento de la población vive en centros urbanos,1 haciendo de
Canadá uno de los países más urbanizados en la OCDE. De hecho, las seis más grandes Áreas
Metropolitanas del Censo (AMCs) en Canadá—Toronto, Montreal, Vancouver, Ottawa-Hull, Calgary
y Edmonton—en conjunto representan el 45 por ciento de la población Canadiense. Las tres más
grandes AMCs son también los principales sitios de inmigración, con graduales incrementos de
poblaciones multiculturales. Una provincia, Québec, es hogar para la gran mayoría de población
de habla francesa, la cual procede de los primeros asentamientos Europeos de principios del siglo
XVII. Desde mediados del siglo XX, Québec ha tenido un firme movimiento de independencia
asertivo políticamente, lo cual es un factor constante en la competencia y desarrollo de políticos
dentro de la estructura gubernamental federal de Canadá.
La población de Canadá es relativamente joven en la perspectiva internacional, pero al igual
que las naciones más avanzadas, ésta proyecta un incremento de adultos mayores y una tasa de
dependencia creciente en las próximas décadas. En el año 2000, Canadá se comparaba con Australia
y Nueva Zelanda obteniendo el cuarto lugar más bajo en “razón de dependencia en la vejez” (la
tasa de personas de 65 años y mayores a aquellas de 20 a 64 años), de 25 naciones de la OCDE,
después de Corea, Irlanda e Islandia. Sin embargo, los canadienses también tienen expectativas
relativamente altas de una larga vida, lo que significa que entre la población de mayor edad, la tasa
de aquellos de más de 80 años sobre todos los que superan los 65, ocupó el 8º lugar más alto en
L
1 Definido como centros con más de 1,000 habitantes y densidad de población de por lo menos 400 por
kilómetro cuadrado.
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la OCDE. Por otra parte, para el año 2050, se espera empeore la tasa de dependencia de la longevidad
hacia el 9º lugar más bajo en la OCDE.2
La economía de Canadá es la más pequeña de las “grandes” economías que componen las
naciones avanzadas del G8 y la segunda más próspera: su PIB per cápita, de unos $34.000 USD,3 es
segundo, sólo después del de Estados Unidos (OCDE 2001:http://www.oecd.org/dataoecd/28/17/
36396820.xls). Su rica dotación de recursos naturales ha sido históricamente uno de los pilares de
la economía. Aunque las industrias basadas en recursos actualmente constituyen sólo alrededor
del 6 por ciento del PIB, ejercen una influencia sustancial en otros sectores de la economía, como
las finanzas y el transporte y continúan siendo de gran relevancia en términos geopolíticos. Al
igual que otras economías avanzadas, una gran y creciente proporción del PIB de Canadá (70 por
ciento en 2006) se tiene en cuenta para las industrias de servicios. La economía también presenta
fuertes variaciones regionales, creando regiones “ricas” (principalmente las provincias ricas en
gas y petróleo en la provincia de Alberta y el centro industrial de Ontario), así como regiones
“pobres” (principalmente las provincias del Atlántico con su histórica dependencia de la pesca).
Otras provincias tienden a mostrar economías altamente cíclicas dada su base en recursos distintos
del petróleo y el gas.
La estructura gubernamental de Canadá intenta comprender esta diversidad dentro de una
estructura federal que es marcadamente descentralizada en la perspectiva internacional. En 1999, el
gobierno federal destinó poco menos del 40 por ciento del total del gasto público, aunque esta
proporción se elevó al 47 por ciento del total de los ingresos gubernamentales, reflejando el hecho
de que las transferencias a las provincias forman una proporción sustancial del gasto del gobierno
federal (Boadway 2001). La autoridad federal constitucional del gobierno para el cobro de impuestos
es casi ilimitada, pero las áreas en las que ésta tiene autoridad explícita para desarrollar programas
son mucho más restringidas. Lo más relevante en el contexto actual, es que la constitución asigna
la responsabilidad para el cuidado a la salud a las provincias: por tanto, la autoridad del gobierno
federal en esta área es en gran medida ejercida mediante la transferencia de fondos a las provincias
para el cuidado a la salud, fijando condiciones a esas transferencias. Dadas las disparidades de la
economía regional, aquellas transferencias han incluido un factor “de igualación”, en adición al
programa federal general de transferencias de igualación.4 A mediados de los años 90, las
transferencias federales fueron reducidas drásticamente, como se detalla más adelante y a pesar
del aumento de transferencias en el año 2000, el nivel de transferencia sigue siendo un asunto de
considerable controversia entre lo federal y lo provincial.
2 Según cálculos de un estudio de la OCDE, en Canadá la tasa de dependencia de longevidad fue del 20.4 por ciento
en 2000. De esos habitantes de 65 años o más, 23.8 por ciento tenían 80 años de edad o más. Para el año 2050,
la tasa de dependencia de las personas mayores es proyectada para ser el 45.9 por ciento (Casey et al 2003).
3 Medida en paridad del poder de compra.
4 El presupuesto federal de 2007 se comprometió a eliminar este factor de igualdad en favor de una transferencia
per cápita plana, como parte de una revisión amplia de los acuerdos de equidad.

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