Seguro de enfermedad para mujeres con bajos ingresos
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AHMEDABAD, INDIA - Jaitoonbibi trabaja en la fabricación de agarbatti, y gana 30 rupias al día liando varitas de incienso. Vive en una pequeña habitación de diez por quince pies, junto con tres familiares, en una vivienda que carece de agua corriente. 1En estas condiciones, no es sorprendente que Jaitoonbibi contrajera fiebre tifoidea y malaria, ni que tuviera que dedicar la mayor parte de sus ahorros las facturas médicas y a recuperarse de sus enfermedades. Con todo, Jaitoonbibi tuvo suerte. Había contratado un seguro con VimoSEWA (véase el recuadro de información adicional) y obtuvo un reembolso en el plazo de una semana.
La historia de Jaitoonbibi sigue siendo una excepción en los países en desarrollo. Incluso las enfermedades más comunes pueden agotar con rapidez los activos de una familia, sobre todo de las que habitan en áreas rurales y remotas. La mayoría de los sistemas de asistencia sanitaria son de implantación urbana, sesgados a favor de las élites y de orientación curativa. El acceso se encuentra limitado y resulta prohibitivo por su coste para familias de bajos ingresos, y los mecanismos de protección frente al riesgo, como los seguros, que les permitirían salir adelante, no se caracterizan aún por una amplia disponibilidad.
La salud de las mujeres se expone especialmente a situaciones de riesgo, debido a un entorno insalubre, unos horarios de trabajo prolongados en condiciones peligrosas, y a la falta de ingresos para invertir en prevención. Un 70% de los pobres del mundo son mujeres, y han de hacer frente a más violencia, abusos y explotación que los hombres. En las áreas rurales, el cultivo de parcelas familiares conlleva horas de labor extenuante, y no remunerada. En las zonas urbanas, Page 29 las mujeres suelen trabajar un gran número de horas en condiciones de desregulación, insalubridad e inseguridad, sin la posibilidad de protestar o manifestar su opinión.
Entre los riesgos más significativos que afectan a la salud de las mujeres figuran la mortalidad maternal y las complicaciones asociadas al embarazo y el parto, las enfermedades de transmisión sexual como el VIH/SIDA, la exposición a enfermedades de origen hídrico, los problemas respiratorios y las quemaduras derivados del trabajo en el hogar. La desigualdad de género en la mayoría de los países en desarrollo también influye. Un estatus social bajo y las prácticas tradicionales nocivas en algunas sociedades (como la mutilación genital de las mujeres o los matrimonios a una edad temprana) ejercen efectos negativos; las dietas poco nutritivas aumentan la propensión a las enfermedades, lo que puede verse aumentarse por el hecho de que las mujeres son consideradas frecuentemente como una prioridad menor en lo que respecta a la obtención de tratamiento médico.
Si se pretende la viabilidad de los microseguros de enfermedad para la protección de los medios de vida y la salud de las mujeres de renta baja, su diseño y su prestación han de superar numerosas dificultades.
A pesar de su papel esencial en la administración de la salud familiar, a menudo, las mujeres no son consideradas beneficiarias principales de los productos del seguro. Los proveedores de microseguros tienden a centrarse en el sostén económico (varón) de las familias como objetivo fundamental de las campañas y las políticas de contratación. En algunos casos, cuando los regímenes permiten a los titulares de las pólizas determinar quién y quién no se beneficiará de la cobertura, no se incorpora a mujeres y niñas porque los responsables de la toma de decisiones en los hogares valoran menos la salud de las mujeres.
Para superar este problema, l'Union des Mu tuelles de Santé de Guinée Forestiére (UMSGF) (una red de mutualidades de salud -MdS- de Guinea) diseñó un producto dirigido a las familias que ofrece incentivos para que el sostén económico de la familia registre a su esposa. La condición de miembro de una MdS se basa en la pertenencia a la familia, y todas las personas dependientes deben registrarse. Los gestores del grupo son responsables de garantizar que ninguno de los miembros del hogar sea excluido de la cobertura, lo que constituye además una buena manera de mitigar la selección adversa. Con el fin de facilitar su tarea, las MdS ofrecen cobertura gratuita a los niños nacidos durante el ejercicio presupuestario. En los hogares polígamos, que abundan en ciertas áreas, el registro familiar puede llevarse a cabo por separado para cada esposa y las personas a su cargo. Para cada madre y sus hijos se expide una tarjeta de afiliación.
Los incentivos financieros pueden promover indudablemente ciertas conductas. Por ejemplo, VimoSEWA ofrece con éxito un descuento de 20 rupias (0,45 dólares de Estados Unidos) a los miembros que registren a toda su familia.
El diseño de un producto que tenga en cuenta el género es otra cuestión. Los proveedores de microseguros han de atender las inquietudes específicas de las mujeres en materia de salud, y en especial, las relacionadas con el embarazo, el parto, la maternidad y las enfermedades ginecológicas. Sin embargo, algunos regímenes comerciales rehuyen la oferta de prestaciones por maternidad porque, a diferencia de los casos de enfermedad o accidente, las mujeres disponen de (cierto) control sobre la opción de quedarse o no embarazadas. En consecuencia, el embarazo no es un riesgo que pueda ponerse en común en un sentido de aseguramiento estricto.
Por ejemplo, en Bangladesh, debido al elevado riesgo de fallecimiento durante el parto, Delta Life no permite que las mujeres puedan contratar una póliza en su primer embarazo. Existe asimismo un riesgo significativo de selección adversa en el caso de las mujeres que saben que están embarazadas (y que aún no se les nota), y que se incorporan a un régimen de seguros de enfermedad. La First Microinsurance Agency de Pakistán, y ASSEF de Benin registraron tasas anormalmente elevadas de embarazos y partos en sus regímenes voluntarios.
Se ha puesto a prueba una vía mejor para incorporar las inquietudes de las mujeres en el diseño de las pólizas mediante los regímenes de salud de base comunitaria, especialmente en África. Estas mutuas de salud son agrupaciones sociales y profesionales en las que los miembros optan libremente por incorporarse y abonar sus cotizaciones periódicamente, lo que les permite cubrir sus gastos de asistencia sanitaria. No obstante, sus esfuerzos por mejorar el acceso a la atención sanitaria y extender la protección social a grupos vulnerables, incluidas las mujeres, a menudo atañen únicamente a una proporción reducida de la población en los países en desarrollo, y muchas mutuas carecen de los recursos para sostener sus actividades.
Puesto que las mujeres con bajos ingresos son, en su mayoría, trabajadoras eventuales y estacionales, los pagos de primas mensuales periódicas pueden Page 30 resultar difíciles de asumir, y puede que una suma elevada a tanto alzado de periodicidad anual tampoco resulte adecuada. Los regímenes flexibles son los más apropiados para potenciar el acceso al microseguro de las mujeres de bajos ingresos. Los proveedores de microseguros deben ofrecer una gama de opciones para el pago de las primas, como un período de carencia de varios meses, o un calendario de pagos flexible que permita la irregularidad en el abono de las primas con arreglo a la situación financiera específica de cada mujer.
FINCA Uganda y Microcare Health Ltd se han asociado para ofrecer seguros de enfermedad voluntarios a los trabajadores del sector informal y sus familias, mediante un mecanismo de financiación asequible. FINCA ofrece actualmente un crédito especial para financiar la prima (a un interés inferior) a los clientes que no pueden pagar por adelantado, y va a experimentar con una cuenta de ahorro especial que permita a los clientes acumular la prima en el transcurso del año, lo que ampliará la gama de opciones de financiación disponibles.
En última instancia, se espera que los productos y canales de provisión "favorables a las mujeres" marquen una notable diferencia en cuanto a la expansión de la protección de la salud para las mujeres con bajos ingresos en los países en desarrollo. A fin de superar la falta de preparación financiera que impide a las mujeres comprender el concepto de seguro, y de potenciar las relaciones de confianza entre asegurador y cliente, es necesario mantener un contacto directo y regular. Los miembros del personal que actúan sobre el terreno en organizaciones de base, como sindicatos, ONGs e IMFs, comprometidas con reducir la probabilidad de que se apliquen prácticas de venta engañosas y de que se produzcan confusiones en los contratos de seguro, son los mejores agentes de cambio. De hecho, los grupos de ahorro y crédito, compuestos y administrados fundamentalmente por mujeres, siguen siendo uno de los mecanismos más generalizados para la distribución de seguros a los hogares con bajos ingresos.
A menudo, una enfermedad requiere algo más que una cura. "Las mujeres, las mayoría de las veces, son las principales cuidadoras de las familias. En caso de enfermedad, existen otros factores aparte de los gastos médicos: la pérdida de salarios, el cuidado de los hijos, incluso el transporte al hospital, son aspectos que añaden presión al hogar afectado en tiempos de dificultad", señala Mary Ellen Isken de rian, Pri me ra Ejecutiva de Women’s World Banking.
Los productos de microseguro resultarían más eficaces si cubrieran estos efectos colaterales de un accidente o una enfermedad, que pueden traer consecuencias catastróficas. Por ejemplo, de acuerdo con el Director del Yomou Hospital de Guinea, una mujer pobre, "Madam Seni Pohomou, de la localidad de Yalakpalé, estuvo de parto durante tres días. No había transporte por la noche y la familia tuvo que esperar hasta el mediodía siguiente para encontrar un taxi. Cuando llegaron al hospital la operamos, pero el niño ya había fallecido".
Los productos también ejercerían un mayor efecto si incluyeran estrategias de prevención de la enfermedad. Los regímenes voluntarios de microseguro de enfermedad afrontan dificultades en todo el mundo para conservar a sus clientes. Una razón de esta situación es que, puesto que la mayoría de ellos no efectúan solicitudes de indemnización a lo largo del ejercicio, no perciben que exista un beneficio tangible asociado al seguro de enfermedad. Calcutta Kids, ONG con sede en la India que trabaja en los suburbios, pretende generar valor para los asegurados que no presentan solicitudes de indemnización, mediante un "servicio de asesoramiento ambulatorio", una prestación adicional que busca reforzar la prevención y evitar la hospitalización. Del mismo modo, Microcare distribuye mosquiteras tratadas con insecticida a precios subvencionados a sus asegurados, de manera que puedan percibir un beneficio tangible derivado de su cobertura de seguro, aunque no presenten solicitudes, lo que proporciona la ventaja añadida de reducir la incidencia de la malaria.
En cualquier caso, aunque pueden abordarse varias necesidades prácticas mediante la mejora del diseño de los productos a escala micro, y de las operaciones a escala intermedia, otros intereses estratégicos requieren cambios a largo plazo de la política laboral y del estatus de las mujeres en la sociedad.
En ocasiones, se supone que las organizaciones de base que trabajan a favor de la capacitación de la mujer considerarán automáticamente la perspectiva de género en sus operaciones de microseguro, pero no ocurre siempre así. Se requiere la prestación de una mayor atención a las necesidades específicamente asociadas al género, así como a los instrumentos de gestión del riesgo. Por otra parte, los mecanismos de mancomunidad del riesgo de base comunitaria son especialmente vulnerables, debido a sus limitados recursos económicos. Las pérdidas catastróficas, los riesgos idiosincrásicos reiterados y unos controles deficientes pueden agotar sus fondos comunes de recursos y conducir a su quiebra. Cuando estos mecanismos fracasan, es probable que las mujeres pobres sufran más que los hombres debido a su menor capacidad de obtención de ingresos y a la limitación de sus activos.
Con independencia del éxito que coseche un microseguro, nunca estará en disposición de proporcionar una protección plena. Los mecanismos privados desempeñan un papel complementario: la protección social general es responsabilidad del Estado. En reconocimiento de tal responsabilidad, todos los regímenes de microseguro de gestión pública creados en Perú, Bolivia y Paraguay comenzaron haciendo hincapié en las necesidades epidemiológicas más importantes de la maternidad, unos riesgos que las aseguradoras privadas son menos propensas a abordar.
La participación de las mujeres en el seguimiento, gestión y planificación de los programas del gobierno, como los que atañen a los centros de atención sanitaria, elevará asimismo la probabilidad de que estos servicios satisfagan las necesidades de las mismas.
La experiencia ha puesto de relieve la necesidad de productos de seguro personalizados que reflejen las características y las preferencias de las mujeres. Sin embargo, incluso en los casos en que los productos se formulan conjuntamente con clientes mujeres, sus demandas no se atienden necesariamente. A menudo, los proveedores de seguros excluyen prestaciones como las enfermedades ginecológicas y los tratamientos asociados al embarazo, como se ha comentado anteriormente. En estos casos, otros instrumentos de gestión del riesgo, como las medidas preventivas o la microfinanciación pueden complementar los productos de microseguro.
Sobre todo, los microseguros privados deben percibirse como una herramienta complementaria a las responsabilidades de protección social del Estado. En la mayoría de los casos, los microseguros sólo permiten abordar los síntomas de los riesgos de salud, como la provisión de tratamiento a los enfermos, pero no pueden resolver las causas radicales.
Para que estos instrumentos resulten eficaces, es necesario adoptar cambios estratégicos en el camino hacia la igualdad de género en la sociedad. Deben abordarse las causas estructurales de la discriminación por razones de género, como las políticas jurídicas, sociales y económicas, para mejorar la posición de las mujeres en la sociedad, así como su capacidad para beneficiarse de los seguros de enfermedad. Aunque pueden tratarse ciertos riesgos mediante los productos adecuados, la modificación de las instituciones interesadas, a través de la integración de la consideración de las cuestiones de género, y de la participación de las mujeres, también es necesaria. En última instancia, los microseguros sólo podrán alcanzar su repercusión máxima si se logran mejoras en el estatus de las mujeres en la sociedad mediante intervenciones de política a escala macro.
SEWA es un sindicato de 1,1 millones de trabajadoras independientes y pobres de la India. Fundado en 1972, sus principales objetivos son organizar a las mujeres para el pleno empleo y la autosuficiencia. VimoSEWA es la unidad de seguros de SEWA, en la que las propias trabajadoras son las usuarias y las administradoras de todos los servicios. Se desarrolló en 1992, como respuesta a las necesidades de protección de sus miembros. VimoSEWA promueve un producto de seguro de vida, salud, accidente y cobertura de activos integrado y dirigido a las trabajadoras pobres y sus familias.
Muchos de los proveedores de microseguros descritos en este artículo, entre los que figuran VimoSEWA, Finca y Microcare, UMSFG y Cal - cutta Kids, son concesionarios del Servicio de Innovación en Microseguros de la OIT. Fundado en 2008 gracias a una subvención otorgada por la Bill & Melinda Gates Foundation, el Servicio de Innovación en Microseguros pretende ampliar la disponibilidad de seguros de calidad para las familias de bajos ingresos en los países en desarrollo, con el fin de ayudarles a evitar los riesgos y superar la pobreza. Para más información, véase www.ilo.org/microinsurance.
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[1] Para la elaboración de este artículo se han utilizado varias fuentes, y en especial, "Meeting the special needs of women and children", a cargo de Mosleh Ahmed y Gabriele Ramm, incluido en Protecting the poor: A microinsurance compendium (ed. Craig Churchill, OIT 1006), pp. 130-44.
