Acceso mundial a la cobertura sanitaria: un objetivo viable
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En todo el mundo, unos 150 millones de personas se enfrentan cada año a unos costes de asistencia sanitaria ruinosos, obligados a gastar el 40% de sus ingresos disponibles tras satisfacer sus necesidades básicas. Otros 100 millones de personas se ven arrastradas por debajo del umbral de la pobreza1, obligadas a elegir entre gastar dinero en necesidades básicas, como alimentación, ropa y vivienda, u obtener la asistencia que necesitan. Esas elecciones imponen una carga de miseria y problemas de salud a escala individual, pero también tienen un efecto de arrastre para la economía más amplia. La mala salud conduce a la pobreza, que socava aún más la salud. Gary Humphreys analiza el problema de una cobertura insuficiente de la asistencia sanitaria.1
Aunque el acceso insuficiente a los servicios sanitarios no esté en absoluto limitado a los países en desarrollo (véase el recuadro de información adicional en EE.UU.), son los consumidores de dichos países los que lo sufren con más intensidad. En términos generales, el coste de la asistencia sanitaria en los países de renta alta corre a cargo del Gobierno o de estructuras de seguro social de mancomunidad de riesgos. En Alemania, por ejemplo, con una renta per cápita de unos 33.000 dólares, sólo el 11% de los gastos médicos son asumidos por el ciudadano, el resto lo cubren los regímenes de seguro social de salud o los ingresos fiscales de la Administración. En la mayoría de los países de renta baja, por otro lado, la gente tiende a pagar la asistencia sanitaria de su propio bolsillo. En la República Democrática del Congo, que tiene una renta anual media per cápita de 120 dólares, aproximadamente el 90% del dinero gastado en salud procede directamente de los ingresos del hogar.
Los métodos para abordar este problema varían, pero los resultados positivos logrados en diversos entornos indican que las estructuras que más tienen Page 18 que ofrecer son las que se basan en la mancomunidad de riesgos y el pago anticipado, con cargo a los impuestos o a algún tipo de seguro social de salud (aquéllas en que las cotizaciones se recaudan de los trabajadores y los empleadores y en las que a menudo los gobiernos aportan fondos adicionales, que luego se ponen en un fondo común de seguro social de salud). En las estructuras de mancomunidad de riesgo, se recaudan los fondos y luego se ponen a disposición de las personas pertenecientes a la mancomunidad con arreglo a sus necesidades. Los sanos subvencionan a los enfermos.
Si bien el pago previo y la mancomunidad de riesgos parecen ser constantes en los sistemas equitativos de asistencia sanitaria universal, la OIT es consciente de que los caminos que llevan a la cobertura universal son tan variados como las circunstancias a las que se enfrentan los distintos países. No existe una solución única para todos los casos; ni es necesario tampoco empezar de cero en el desarrollo de un sistema de cobertura de asistencia sanitaria. Incluso en los países con mecanismos de financiación de la salud pluralistas o fragmentados, la cobertura sanitaria universal es un objetivo realista a medio plazo.
Tailandia es un ejemplo destacado. En 2001, el Gobierno tailandés fusionó un sistema de asistencia médica de financiación pública con un sistema voluntario de tarjeta sanitaria para crear un nuevo sistema universal de asistencia sanitaria (UC) que atendiera a las personas no cubiertas por los regímenes dirigidos al sector privado formal o a los funcionarios, jubilados y sus dependientes. La OIT colaboró estrechamente con el Programa Internacional de Política
Sanitaria de Tailandia para desarrollar un mode- lo de presupuesto sanitario que hiciera posible medir los efectos que tendrían, sobre el gasto sanitario nacional total, los cambios en el sistema de servicios de salud y financiación. A su vez, esto hizo posible prever las necesidades de financiación y ajustar el diseño de la prestación de servicios antes de su puesta en práctica. Escuchar a los interlocutores sociales y a los usuarios finales, incluidas las personas pobres del país, constituyó una parte importante del proceso, como lo fue la campaña de comunicación de la nueva política a través de los medios.
El programa de UC también se benefició de un fuerte compromiso político y de la provisión de los recursos necesarios. Financiado con los ingresos fiscales generales, el UC se ha ido consolidando y, desde 2006, la cobertura total de los seguros de salud de Tailandia está cerca del 98%, y el UC constituye algo más del 75%. El uso de los servicios de salud por pacientes ambulatorios ha aumentado en un 4,3%, y los índices de ingresos hospitalarios han aumentado en un 2,2%.
Ghana es otro país que se ha decidido por la cobertura universal mediante la combinación de sistemas de salud diferentes, todo ello coordinado y supervisado por el Consejo Nacional del Seguro de Salud que también define el conjunto de prestaciones mínimas nacionales y acredita a los profesionales sanitarios en el sistema del seguro de salud. También en este caso, la OIT colaboró estrechamente con el Gobierno de Ghana, ofreciendo asesoramiento técnico y político respecto a diversos aspectos de la reforma de la seguridad social y del sistema nacional del seguro de salud, como la determinación de la viabilidad financiera de extender la cobertura a los pobres.
El Parlamento ghanés aprobó en 2003 una ley por la que se establece el Sistema Nacional de Seguro de Salud (NHIS) con el objetivo explícito de ofrecer: "servicios básicos de asistencia sanitaria a los residentes en el país". El objetivo del Gobierno de Ghana es incorporar al NHIS al 50-60% de los residentes en los próximos 5-10 años, pero para conseguirlo aún queda mucho por hacer. China también adolecía de un servicio nacional de salud insostenible y en 1978 adoptó políticas que desplazaban a los ciudadanos la carga del gasto en asistencia sanitaria.
Cifras recientemente publicadas por el Ministerio de Sanidad indican que los gastos personales en efectivo en servicios médicos experimentaron un crecimiento de más del doble, pasando del 21% en Page 191980 al 45% en 2007. Desde 2003, China ha realizado un esfuerzo concertado por aumentar la cobertura proporcionada por sus cuatro programas diferentes de asistencia sanitaria, con el resultado de que en 2008 cubría la impresionante cifra de 1.130 millones de personas (el 85% de la población), frente a los escasos 190 millones de personas (el 15% de la población) de 2003.
A principios de abril de 2009, China publicó unas Directrices para Profundizar en la Reforma del Sistema de Asistencia Sanitaria que incluían una declaración de intenciones para la implantación de un sistema de asistencia sanitaria básica que ofrecerá servicios de salud "seguros, eficaces, accesibles y asequibles" a todos los residentes urbanos y rurales para 2020. Tras haber experimentado con los sistemas de libre mercado, basados en el pago en efectivo, Ghana y China han regresado al pago previo y a la mancomunidad de riesgos como única forma sostenible de prestar asistencia sanitaria suficiente a un precio razonable.
Proporcionar acceso a una asistencia sanitaria asequible es uno de los mayores retos a los que se enfrentan las naciones del mundo a comienzos del siglo XXI. La OIT cree que, con una preparación meticulosa, basada en los análisis pormenorizados de la actual cobertura de asistencia sanitaria y en un método racional de eliminación de las carencias de cobertura, es posible alcanzar la cobertura universal de la asistencia sanitaria incluso en las zonas de escasos recursos. Asimismo cree que dicha cobertura, lejos de ser un lujo inalcanzable, es uno de los principales impulsores del crecimiento económico.
A excepción de Medicare, Medicaid, el Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil y la Administración de Salud para Veteranos de Guerra, los seguros de salud en EE.UU. los cubren compañías aseguradoras privadas con fines de lucro y gene- ralmente están relacionados con el empleo de la persona (el 60% del total de personas aseguradas). Necesariamente, muchos quedan excluidos. Un informe reciente de la Oficina del Censo de EE.UU. afirma que 45,7 millones de estadounidenses carecen de seguro, mientras que un número aun mayor carece de un seguro suficiente para cubrir los costes médicos en los que pudieran incurrir. Según la American Journal of Medicine, la deuda médica es la principal causa de la insolvencia personal en Estados Unidos.
Entre tanto, el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias ha declarado que Estados Unidos es la "única nación rica e industrializada que no garantiza la cobertura para todos los ciudadanos" y estima que 18.000 muertes al año se pueden atribuir a la falta de seguro. Un estudio publicado en la American Journal of Public Health situaba esta cifra en 44.800. El debate actual en el Congreso sobre la reforma de la asistencia sanitaria se ha centrado en la asistencia sanitaria como derecho básico, en las cuestiones de acceso, en la equidad -especialmente en lo que respecta a las prácticas de seguro existentes- y en la asequibilidad.
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[1] Hoja informativa de la OMS.
