Reforma del sector salud en América Latina y el Caribe: El papel de los organismos internacionales al formular las agendas y al implementar las políticas

Autor:Célia Almeida
Cargo:Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca /Oswaldo Cruz Foundation, ENSP/FIOCRUZ; Departamento de Administración y Planeación de la Salud, DAPS Rio de Janeiro, Brasil.
Páginas:135-175
RESUMEN

Este artículo examina las reformas del sector salud en América Latina y el Caribe para discutir los elementos ideológicos, teóricos, y conceptuales que forman la agenda de reforma y los modelos puestos en marcha para lograr la mayor equidad en los países de la región. Su supuesto inicial es que la literatura relevante generalmente desatiende los aspectos económicos, sociales y políticos... (ver resumen completo)

 
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BIENESTAR Y POLÍTICA SOCIAL
VOL 2, No. 1, pp. 135-175
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Célia Almeida*
Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca /Oswaldo Cruz Foundation, ENSP/FIOCRUZ;
Departamento de Administración y Planeación de la Salud, DAPS
Rio de Janeiro, Brasil.
calmeida@ensp.fiocruz.br
ste artículo examina las reformas del sector salud en América Latina y el Caribe para
discutir los elementos ideológicos, teóricos, y conceptuales que forman la agenda de
reforma y los modelos puestos en marcha para lograr la mayor equidad en los países de la
región. Su supuesto inicial es que la literatura relevante generalmente desatiende los aspectos
económicos, sociales y políticos subyacentes al proceso de cambio, reforzando la idea que
estos son procesos puramente técnicos y por tanto establecidos técnicamente. Se presenta una
breve revisión de la literatura en ciencia política sobre el tema del Estado, su relativa autonomía
y su relación con la sociedad, enfatizando los momentos de crisis y reforma. Se analiza la
agenda contemporánea, el papel principal de los organismos internacionales –especialmente
el Banco Mundial- y algunos resultados de su implementación. Concluye que la política debe
ser restaurada como parte esencial en el proceso de reforma, dado que la tendencia es
desacreditar a la política y extender la creencia de que cambios técnicos importantes a las
estructuras de los sistemas de salud pueden hacerse sin contemplar los varios proyectos que
compiten y la resistencia de quienes se oponen al cambio. Es por lo tanto fundamental pensar
profundamente en el papel del Estado y su habilidad para formular e implementar políticas, y
de analizar las opciones nacionales a la luz de las restricciones y propuestas formuladas/
inducidas por fuerzas externas, pero también por el contexto nacional, una perspectiva que se
ha pasado por alto en gran parte de los estudios del sector salud.
Palabra clave: reforma de salud, organizaciones internacionales y reforma de salud, equidad.
Clasificación JEL: I18; D63, F53
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL
CARIBE: EL PAPEL DE LOS ORGANISMOS
INTERNACIONALES AL FORMULAR LAS AGENDAS Y AL
IMPLEMENTAR LAS POLÍTICAS
Resumen
E
* MD, MPH, PhD., investigadora y profesora de la ENSP/ FIOCRUZ.
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: EL PAPEL DE LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES
AL FORMULAR LAS AGENDAS Y AL IMPLEMENTAR LAS POLÍTICAS
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Introducción
comienzo del siglo XXI, las sociedades de los países de América Latina y el Caribe están
fuertemente marcadas por la desigualdad y la exclusión social, resultado de un vasto programa
de ajustes estructurales, que comenzaron a ser implementados hace una década, y que incluían
procesos de reforma económica e institucional, así como reformas sectoriales importantes, que
incluyeron el sector salud.
Estos procesos han sido influenciados por un número de fenómenos endógenos y exógenos
simultáneos, incluyendo cambios en la economía mundial y la turbulencia que desencadena; las
opciones de política doméstica de los Estados nacionales en un contexto de globalización; crisis
fiscales del Estado y la disminución de la inversión pública; la consolidación de los regímenes
democráticos restaurados a través de complicadas transiciones políticas; la necesidad urgente de
redimir la enorme deuda social acumulada; y la ineficiencia y pobre eficacia de las actividades del
sector salud.
Los importantes cambios que ocurrieron a través de los años 80´s y 90´s se tradujeron en
resultados económicos y sociales desalentadores. Los datos revelan que los ajustes
macroeconómicos de los años 80 trajeron serios problemas de largo plazo, tanto en el aumento de
la desigualdad y en la estructura y el financiamiento del sector público. Además, los reformadores
dieron poca atención a la reestructuración administrativa y no hicieron nada para prevenir la
disminución de los recursos del sector público (Fanelli, Frenkel y Rozenwurcel, 1992).
De hecho, con pocas excepciones, las opciones de política que guiaron la reintegración de
América Latina en el nuevo orden mundial no fueron dirigidas a establecer políticas sociales
apropiadas. En su lugar, las políticas nacionales estaban sujetas a las condiciones establecidas
por los bancos acreedores de deuda regional. La relación entre el desarrollo social extremadamente
desigual y las dificultades de implementar reformas cruciales es ahora un consenso en la literatura,
los gobiernos y los organismos internacionales.
Por lo tanto, el tema central de la agenda pública regional en los años 90´s era (y continúa
siendo) cómo reconstruir y, al mismo tiempo, reestructurar la capacidad del Estado (Fiori, 1993)
para implementar las políticas de reforma necesarias para enfrentar los problemas que se han ido
empeorando desde los años 80´s. Además de sus dificultades inherentes, estos procesos
problemáticos y mutuamente superpuestos de la construcción y reestructuración, requieren una
inversión mayor.
Esta situación general ha hecho que el combate a la pobreza sea una prioridad y que se
revisen las políticas sugeridas por las agencias multilaterales en la región. La equidad es ahora
considerada esencial para el desarrollo regional sostenido en todos los sentidos.
En lo que respecta al sector salud, aunque el discurso de los principios que deben seguirse
presenta la reforma de los servicios del sistema de salud como dirigida a superar las desigualdades
y lograr la equidad, la evidencia disponible no confirma este resultado.
Las nociones de reforma y equidad han estado presentes frecuentemente en los discursos
políticos, documentos técnicos, y literatura científica durante las décadas recientes. Como un
recurso retórico, estos términos han servido un amplio espectro ideológico y han satisfecho una
gama de diversas propuestas y propósitos. Como conceptos, ellos han desencadenado
interminables discusiones, que nunca han alcanzado consenso acerca de cómo definirlas u operarlas.
A
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En términos técnicos y metodológicos, han recibido mucha atención de intelectuales, de consultores
y de investigadores, y diversas herramientas se han desarrollado para medir e implementar las
políticas de equidad, pero éstas apoyan diferentes agendas y proyectos políticos.
Esto puede verse en discusiones generalizadas sobre el desarrollo económico y social, así
como también en políticas del sector salud. En este último punto, el debate está enmarcado por las
discusiones de los nuevos modelos para reorganizar los sistemas de protección social en salud y
por la redefinición de los paquetes de beneficios y servicios, restableciendo dilemas falsos y
confrontaciones pasadas, tales como público versus privado, o Estado versus mercado. Por otra
parte, esta discusión está filtrada por el esfuerzo para producir evidencia empírica y por el
reconocimiento de que existen trade off inherentes que las reformas al sector salud deben confrontar
—especialmente entre eficacia, equidad, y calidad—. A pesar de que la implementación de los
cambios y la discusión misma sobre las políticas de reforma difieren en numerosas, y extremamente
específicas maneras en cada país, ya sea en el Norte o el Sur, las agendas y discusiones han sido
amplias y profundas, adaptadas a realidades muy diversas, y se han convertido en propuestas
dirigidas a superar la desigualdad.
Además, el concepto de “desarrollo con equidad”, que ha ganado fuerza en décadas recientes
a la luz de las crecientes desigualdades globales producidas por las políticas neoliberales, también
permite construir un consenso entre diferentes campos políticos e ideológicos, porque a priori no
daña los intereses individuales: el progreso hacia la superación de la inequidad puede ser muy
lento y gradual, por lo que, de hecho, adoptar el principio de equidad puede ser totalmente inocuo
y sin sentido.
Para resumir, la imprecisión conceptual y estratégica en ambas áreas temáticas — reforma y
equidad del sector salud — no son materias triviales y revela los objetivos estratégicos de diferentes
definiciones (Almeida, 2002b y Almeida, 2005).
Aunque está disponible abundante literatura sobre el tema de reforma del sector salud, aún
hay poca discusión sobre los aspectos conceptuales y los contextos económicos, sociales, y
políticos que definen y originan las reformas e influencian decisivamente su implementación. Tales
omisiones refuerzan la tendencia a caracterizarlos como procesos simplemente técnicos, naturales
al proceso de globalización.
Hay también una escasez de literatura del sector salud que haga análisis comparativos sobre
políticas de reforma basados en enfoques conceptuales y analíticos sólidos, que permitan entender
las semejanzas y las diferencias entre los procesos específicos de reforma, así como los papeles del
Estado y de otros jugadores nacionales e internacionales en este proceso.
A pesar de su diversidad, los sistemas de salud en la región tienen características comunes
que requieren una perspectiva regional, pero al mismo tiempo demandan mayor exactitud analítica
al examinar a cada país en particular. La heterogeneidad es muy grande y las reformas implementadas
fueron fuertemente inspiradas por ideas neo-liberales y siguieron una agenda con elementos
comunes. Sin embargo, la experiencia pionera de la privatización en Chile y la ambiciosa experiencia
colombiana permanecen lado a lado con el peculiar proceso de la reforma del sector salud de Brasil,
el éxito singular de Cuba con su modelo socialista de salud y con el igualmente exitoso sistema de
Costa Rica. Algunos países, sin embargo, canalizan substancial financiamiento a la salud sin lograr
resultados proporcionales en términos de resultados de salud, en comparación con algunos países
del Norte o aún con sus vecinos más exitosos. Esta rica diversidad regional merece la mayor
atención de los analistas, de ambos tipos, académicos y de otro tipo.

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