Seguro social de salud

• Author: Nelly Aguilera, Gabriel Martínez y Martha Miranda
• Pages: 45-67

BIENESTAR Y POLÍTICA SOCIAL

VOL. 9 NÚM. 1, pág. 45-67

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SEGURO SOCIAL DE SALUD

Resumen

l gobierno de México definió entre los años noventa y los dos mil principios de reforma a

los seguros de salud e intentó implementarlos. Las principales iniciativas aprobadas

definieron esquemas voluntarios, en un caso basado en aseguradoras privadas (que tienen

muy baja penetración), y en otro, en una nueva instancia pública que funciona como mecanismo

de distribución del gasto federal hacia los estados, el Seguro Popular (SP). En la actualidad

el reto principal, como hace treinta años, es la integración de planes de atención para cada

familia, pues cada una de ellas enfrenta gran incertidumbre acerca de qué institución es

responsable de financiar sus cuidados de salud y de proveer los servicios. En este contexto,

existen múltiples propuestas de reforma, la mayor parte de ellas guiadas prácticamente por los

mismos principios. Argumentamos que posiblemente el gobierno de México no tiene incentivos

para efectuar una reforma en los términos que se han planteado y se está convergiendo a un

modelo de reembolso a los estados como proveedores para población de bajos ingresos, con la

mayor parte de la población cubierta por la seguridad social y dejando a las familias el riesgo

de enfrentar la incertidumbre en la provisión del servicio. Postulamos pasos que creemos

definen un proceso de evolución factible para alterar ese curso y adoptar un camino que llegue

a la adecuada integración de los planes para la familia, sin obligar a ninguna integración

horizontal de instituciones financiadoras o proveedoras, al impulso de nuevas instituciones

proveedoras de servicios. Las instituciones existentes deben transformarse en proveedores más

flexibles, y la participación en un plan de aseguramiento debe ser obligatoria para todos los

residentes.

Palabras clave: seguro de salud, cuidados de salud, seguridad social.

Clasificación JEL: I13, O17.

1. El Problema General

l residente de México usualmente enfrenta incertidumbre sobre quién es y quién será su

proveedor de atención primaria para la salud, y acerca de qué hospital lo recibirá cuando una

enfermedad lo obligue a acudir a uno. Tampoco sabe quién va a pagar por ese tratamiento. Es

habitual que las personas acudan sin éxito a una clínica de la seguridad social u otro proveedor

público en búsqueda de servicio, para darse la vuelta ante la falta de atención y terminar atendiéndose

E

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Nelly Aguilera

Conferencia Interamericana de Seguridad Social

nelly.aguilera@ciss.org.mx

Gabriel Martínez

Conferencia Interamericana de Seguridad Social

gabriel.martinez@ciss.org.mx

Martha Miranda

Conferencia Interamericana de Seguridad Social

martha.miranda@ciss.org.mx

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SEGURO SOCIAL DE SALUD

con un médico privado, en el consultorio de una farmacia o de otro proveedor público. Las

regulaciones al financiamiento y a la prestación de servicios hacen imposible que la familia consolide

un plan de salud, y este problema se da desde las familias más humildes hasta las de mayores

ingresos. Un cuidado integral es necesario para garantizar certidumbre y calidad del servicio a lo

largo del ciclo de vida y en todas las fases del cuidado médico: prevención, atención en todos los

niveles, y rehabilitación. Adicionalmente, permite a la familia navegar por un sistema de salud con

múltiples proveedores de una forma más eficaz y limita las conductas oportunistas asociadas a las

asimetrías de información en todo el proceso del cuidado.

En 1995 el gobierno federal en México intentó arrancar una solución al problema mediante

reformas al seguro de enfermedades de la seguridad social. De acuerdo a esa propuesta se harían

elegibles a recibir financiación un conjunto de planes más amplios que el asociado a la provisión

directa por el seguro social, siguiendo principios de no discriminación e integridad. Esta iniciativa

fue desplazada en un proceso que dio prioridad a la reforma al sistema de pensiones. El aseguramiento

privado voluntario se impulsó poco después, mediante Instituciones de Seguros Especializadas

en Salud (Diario Oficial 1997), y unos años más adelante, en 2003, se impulso el aseguramiento

público voluntario mediante el Seguro Popular (SP). Estas reformas no establecieron mecanismos

para ampliar el aseguramiento obligatorio y en ambos casos se generaron instituciones

desconectadas del resto de la oferta de servicios.

Las políticas que se han adoptado, en particular la del Seguro Popular, enfatizan la ampliación

del gasto público para la población no asegurada, pero no han intentado resolver los problemas de

información que son paradigmáticos en los seguros y servicios de salud, y posiblemente han

incrementado los obstáculos para la integración del cuidado de familias y pacientes. En

consecuencia, las familias enfrentan una oferta que no es muy distinta a la que existía antes. Hoy,

como hace más de treinta años, las personas sufren interrupciones de su cuidado médico e

incertidumbre debido a la segmentación del sistema. Además, la forma en que los proveedores

operan sigue estando basada en procesos legales y administrativos, incentivos y restricciones

financieras que impiden que el cuidado médico sea adecuado a las necesidades o preferencias de

los ciudadanos, y promueva la productividad de los proveedores.

En este contexto, no es claro que existan incentivos adecuados para avanzar en un proceso

de reforma. Una reforma exitosa sería que el ciudadano pudiera integrar la oferta de seguro y

servicios de salud para su familia, mediante planes de administración de la salud que integrasen

todos los servicios. Esto significa que exista un asegurador para cada familia que lo ayude a

transitar el sistema y pasa necesariamente por definir la atención primaria como puerta de entrada

a todo el conjunto de atenciones necesarias para una familia. Desafortunadamente, si las múltiples

propuestas de reforma actualmente circulando indican la probable evolución, se espera tener

avances en la consolidación fiscal, pero la consolidación de servicios para la familia podría

permanecer en un rol secundario.

Este documento describe los avances y obstáculos que se han enfrentado para el avance en

la integración. En la siguiente sección se discute la medición de la cobertura de los seguros de

salud. En la Sección 3 se discuten los problemas de organización y equidad que busca resolver la

regulación a los seguros de salud. En la Sección 4 se comentan los principales resultados que han

tenido las políticas en torno al seguro de salud. En la Sección 5 se presentan los referentes

internacionales que consideramos más relevantes para la discusión del seguro de salud en México,

y la Sección 6 plantea un escenario de evolución.